临床资料

急性脑干脑炎，起病急暴，神明正气被郁遏，若失控即可导致暴亡，中医辨证证属邪毒直损元神、经络闭阻之痹证，以清营透邪、通络化瘀收效。

个人信息：刘某，男，20岁，北京大学学生，首都医科大学附属北京宣武医院住院号：434295。

初会诊时间：2006年10月29日。

该患者于2006年9月初曾在王府井街头无偿义务献血400 mL，献血后既无保养，也未休息。10月5日无明显原因出现发热，体温38˚C，伴乏力、咽痛等。上述症状缓解后，10月12日晚突感左侧手指麻木，伴周身乏力，未加警惕重视。10月21日中午如厕，即感左侧肢体活动不便，手不能持物，言语不清，左口角下垂，左侧鼻唇沟变浅，无头痛及恶心呕吐。就诊于某三级甲等医院，检查头、颈CT平扫未见异常，诊断“轻瘫待查”，未用药，拟次日检查头、颈MRI。即日晚诸症逐渐加重，左侧肢体活动不能而急诊入院，当时体温36.5 ˚C，神志尚清醒，构音不清，左侧肢体肌力0级，左巴氏征阳性，无二便失禁。10月22日颅脑MRI平扫显示：发现双侧脑桥大面积异常信号，约占脑桥的2/3，T1WI为稍低信号，T2WI为高信号，印象：①右侧脑桥及右侧顶叶缺血性改变，其中右侧脑桥、右侧顶叶病灶较新鲜。②双侧颞极蛛网膜囊肿可能。住院诊断：①脑梗死？②脑血管炎？③红斑狼疮及淋巴肿瘤待排除。治疗用低分子肝素0.4 U/12小时一次皮下注射，血栓通10 mL、凯时100 mg分别加入生理盐水中静点，日一次，症状无改善，10月23日晚，给予甲强龙500 mg，每24小时一次静脉滴注。血常规：红细胞（RBC） 6.04×1012 /L，红细胞平均体积（MCV） 78.8 fl，红细胞平均重量（MCH） 25.5 pg，淋巴细胞百分比（LYM%）13.1%；免疫球蛋白g（Igg）2140 mg/dl，补体C3 160.0 mg/dl，抗线粒体抗体M2 0.21，红细胞沉降率（ESR）34 mm/h，尿常规、血生化、血浆同型半胱氨酸正常，梅毒血清特异抗体测定、乙肝表面抗原、艾滋病毒抗体检测、风湿免疫各项均为阴性，I免疫球蛋白IgA、Igg、IgM正常，凝血五项：纤维蛋白原定量（FBg）4.74 g/L，活化部分凝血活酶（APTT）52.2秒，凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PT%）、国际标准化比值（INR）、凝血酶时间（TT）在正常范围。心电图大致正常，胸片X线片未示异常，患者父母将检查结果请北京多位著名专家会诊求救，认为再稍发展，即将侵及延髓，影响呼吸中枢而难救；有的专家指出控制不了当前发展，即使救活，也是植物人。因倾向宣武医院专家会诊的“急性播散性脑脊髓炎”的诊断，遂决定冒险转院。

10月25日转入宣武医院：行头颅、胸椎、腰椎MRI平扫+强化，胸椎、腰椎MRI扫描未见明显异常，脑桥见异常信号，T1WI为低信号，T2WI为高信号。头颅MRI平扫+强化提示：双脑桥（偏右侧）异常信号，脱髓鞘？（可能性大），两侧前内侧颞部蛛网膜囊肿。腰椎穿刺术后报告：脑脊液压力（CSF）220 mmH2O；脑脊液颜色透明度：无色、清晰透明；细胞计数10×106/L；脑脊液葡萄糖、蛋白定量、氯化物正常；脑脊液白蛋白（ALB）0.017140；脑脊液免疫球蛋白测定Igg1.492 g/L，脑脊液寡克隆区带阴性，髓鞘碱性蛋白（MBP）测定值1.67，病毒全项未见异常。血清感染免疫检验：风疹病毒IgM（RV-IgM）阳性和风疹病毒Igg（RV-Igg）阳性滴度1︰80；巨细胞病毒Igg（CMV-Igg）阳性滴度1︰28；单纯疱疹病毒（HSV-Igg）阳性滴度1︰512。入院诊断：①急性播散性脑脊髓炎？②多发性硬化？治疗：①停用抗凝药。②继用甲强龙500 mg，静点，日一次，每周减半，后改为强的松20 mg，口服，每周减一片，至停服。③甘油果糖250 mg，静点，日两次。阿昔洛韦0.5静点，日3次，施捷因、必存常规量静点，日一次，β-七叶皂苷钠20mL静点，日两次。

10月29日请薛老诊治，详细询问查阅上述病史，转院治疗尚未见好转，患者语言不清，左眼闭合不利，口角下垂舌体不灵活，左上下肢近端肌力I级、远端肌力0级，膝踝阵挛阳性，巴氏征阳性。左肩半脱位三寸余。病人极度乏力，汗出淋漓，每日需换衣服5～7次，无力而软，卧床不动，轻微头痛，头目眩晕，口渴，眠差，尚能进食，但食之无味，大便干，小便色黄。无发热恶寒，稍有恶心，面色潮红，唇红，舌略红，苔黄厚腻。两寸脉大而滑数。薛老认为：凶险暴病，多为温病，病由献血过多，正气顿虚，感邪未能透出，邪毒内蕴深伏，直中内陷，侵及元神之府，经络闭阻，神明失司诸症已见，舌质不红绛尤为危重，说明起病急暴，神明正气被郁遏，若失控即可导致暴亡。治宜清营透气，宣闭解毒，升清降浊。四妙勇安汤、清营汤、升降散复方加减，取《疫疹一得》清瘟败毒饮之意而灵活选用诸方。

处方：银花炭12 g、银花18 g、玄参18 g、当归尾12 g、甘草15 g、蝉衣6 g、僵蚕10 g、片姜黄10 g、酒军8 g、郁金10 g、赤芍12 g、防风10 g、连翘15 g、丹参15 g、胆星10 g、羚羊粉（分四次冲服）1.2 g、黄连10 g、生地黄黄15 g、炒栀子10 g、豆豉15 g水煎服，一日4次。片仔癀1/4片，1日2次口服。用银花炭意能走血分，此为赵炳南名医经验。

调护：①患者神志欠清，然言之尚能明白，告知对重病要有信心战胜，精神状态对疾病向愈至关重要，积极配合治疗可以完全恢复；②心要静，静则养脑，调动正气抗邪，促进向愈；③注意汗多易复感外邪，及时用干毛巾擦干，适时加减衣被，饮食宜清淡，慎厚腻辛辣。

二诊（2006年11月1日）：患者疲乏无力好转，汗出尚较多然较前减少，头痛已止。左侧肢体已可见活动，睡眠较前安稳，舌略暗稍红，苔转薄微黄腻，寸脉弦滑较前略减。家长述舌苔每天可有或厚或薄的不同变化，问曰：是否加用止汗药？薛老答：病汗不可止，汗为邪毒外透分消有益之象，慎防着凉郁闭，导致邪毒不能外出，邪毒消退汗自止。舌苔退而复生为邪正相争的反映，正气逐邪，祛一层，再起一层，邪透解净舌苔方正常，此为伏邪温病特点，治则同前，守方加三七粉3克以补气活血，炒枣仁18克以养血安神，重用黄芪30 g、加地龙10 g、即合用黄芪赤风汤调气和血之用，且寓补阳还五汤之意。

三诊（2006年11月5日）：两天前因着凉后嗓子痛，因中药有透邪解毒之用，未用药，多饮水而解，药后精神更有好转，左上肢近端肌力II级，左下肢在床上可左右移动，踝关节、趾关节皆不能活动，面色转红润，精神明显见好，已有战胜疾病信心，纳增，小便色黄较前浅，大便调畅。舌偏红，苔薄根部淡黄微腻，上感未见病加重，其病已控制发展，见到好转，效不更方，守方加天麻12 g、木瓜10 g、全蝎4克可疏经活络。

调护：①以小米、薏米、大米、荷叶熬粥以益胃津，升清阳；②告知要充满战胜疾病的信心，闭目养神，全身放松，缓慢呼吸，适度锻炼不要急于求成。

四诊（2006年11月9日）：药后出汗减少，翻身较前省力，左上下肢近端肌力增为III级，左手腕可活动，左手中指能屈曲。昨天开始前胸后背可见密集如粟粒或绿豆大小斑疹，薛老仔细观察其为出血点，认为属温病斑疹无疑，指出此为邪毒郁而外达之象，可分消内在毒瘀，观此患者斑疹形态松浮洋溢，色泽红活荣润，初始略痛，斑疹出后精神转佳，呼吸调畅，睡眠较深，为邪毒外透病减之征。矢气特臭，大便日一次，排出畅快，小便亦畅，说明内在邪毒亦有出路。食纳较好。手指能活动显示远端肌力开始恢复之兆。舌红稍赤，舌苔根部淡黄腻，右手脉弦滑。患者斑疹同见，更为病入营血之征，舌质也转红而稍赤，病虽深重，而正气尚可与之相搏，且神色好转。守方加减。因其邪毒鸱张，故加用牛黄取解毒逐秽。

处方1：银花炭12 g、银花18 g、玄参18 g、赤芍12 g、防风8 g、生黄芪30 g、当归尾10 g、炒栀子10 g、生地黄黄15 g、丹参15 g、麦冬12 g、黄连8 g、焦大黄5 g、胆星8 g、连翘15 g、郁金10 g、菖蒲8 g、川贝8 g、甘草15 g、蝉衣5 g、僵蚕8 g、姜黄8 g、豆豉12 g、三七粉（冲服）3 g、全蝎4 g、干地龙10 g。水煎服，日2次。片仔癀1/4片，日2次。

处方2：竹叶10 g、白茅根30 g、荷叶20 g煎水代茶饮，此为蒲老倡导之三鲜饮演变而来，扶正凉血解毒。

处方3：羚羊粉6 g加牛黄2.5 g装胶囊共36粒，每次2粒，日2次口服，可增强解毒之用。

五诊（2006年11月12日）：手腕可抬平，食指、中指、无名指恢复内收，功能运动较前灵活，斑疹遍及前胸后背，环绕喉结处，后背已融合成片，无痛痒感，斑疹红活，口不渴，小腿拘急抽搐，近两日未解大便，汗尚较多，舌边偏右侧有玉米粒大小瘀斑，色红绛，唇干红，脉弦滑。斑疹极多，为热毒炽盛，毒瘀相结，灼伤营血，拘急动风。治以凉血散血，解毒化斑为主。

处方：银花炭12 g、银花15 g、玄参18 g、赤芍12 g、生黄芪30 g、当归尾10 g、炒栀子12 g、生地黄黄15 g、麦冬12 g、丹参15 g、生石膏（先煎）40 g、天花粉15 g、焦大黄8 g、胆南星8 g、连翘15 g、蝉衣5 g、僵蚕10 g、知母10 g、甘草12 g、羚羊粉0.6 g、郁金10 g、菖蒲8 g、豆豉12 g、干地龙10 g、泽兰10 g、全蝎4 g、白芍12 g。水煎服，日2次。片仔癀1/4片，日2次。牛黄胶囊2粒，日2次。

六诊（2006年11月19日）：服上方1剂，即未出新斑疹，第五日后，背部斑疹完全消退，前胸部、左肩及双手背可见斑疹，颜色较前浅，拘急抽搐感消失，汗出逐渐减少，易疲乏无力，从昨日起背部及颜面出现片状皮肤稍充血，今日已消退，左手可屈伸握拳，左踝关节能活动，下肢肌力明显增加，搀扶能行走，舌味觉渐复，纳谷转香，舌瘀斑消退，舌绛转红，苔薄，脉滑略数。能坐轮椅上自己吃饭，病情有缓解恢复之势，乃守方加减，取胜已成定局。

处方：银花炭12 g、银花15 g、玄参15 g、赤芍12 g、生黄芪30 g、当归尾10 g、甘草12 g、丹参15 g、牡丹皮10 g、生石膏（先煎）40 g、花粉15 g、知母10 g、生地黄黄15 g、麦冬12 g、蝉衣5 g、僵蚕10 g、郁金10 g、胆星8 g、焦大黄10 g、黄连8 g、炒栀子10 g、干地龙10 g、白茅根30 g、竹叶6 g、羚羊粉（分冲）1.2 g、紫草12 g、泽兰10 g、连翘15 g、玉竹15 g。水煎服，日4次。片仔癀1/4片，日2次。方后云：玉竹滋阴不恋邪，白茅根与玄参同用稍有代犀角之用。

七诊（2006年11月26日）：服药第2剂后斑退，疹较前减少，后背已消退，背部遗有色素沉着，胸前斑疹尚未退净。左手可屈伸，左下肢负重时有肌颤十余次，每次几秒钟，第三天自觉微热，喷嚏两次，咳嗽数声，精神不振，隔日即消失，可下床锻炼，出汗较前量少，活动后汗多。自觉肌力恢复加快，左手握力增加、左肩下垂已明显好转，仅一指余，左下肢能坚持锻炼20分钟，走路步态不稳，二便调和。23日复查MRI异常信号明显消退。舌尖红，苔薄黄，脉浮略滑，较前和缓，肌颤为阴精耗损，筋脉失养，治以清透邪毒、益气养阴、舒筋通络、调畅气血。

处方：银花炭12 g、银花15 g、玄参15 g、甘草10 g、赤芍10 g、生黄芪30 g、当归尾10 g、甘草12 g、防风8 g、蝉衣5 g、僵蚕8 g、郁金10 g、菖蒲8 g、胆星8 g、酒军6 g、连翘12 g、黄连6 g、羚羊粉（分冲）0.9 g、炒栀子10 g、豆豉10 g、玉竹15 g、白茅根30 g、炮山甲8 g、白芍15 g、天麻15 g、木瓜10 g、干地龙10 g、三七粉（冲服）3 g。水煎服，日2次。片仔癀1/4片，日2次。方后云：炮山甲与白芍、木瓜合用，通络，除血痹，上可促元神恢复，下可柔筋治肌颤。

八诊（2006年12月3日）：服药第2剂，下肢痉挛明显好转，周身斑疹基本消失。于3天前转入康复病房，继续进行康复训练。左手臂伸直能抬起高至头部以上，左手能握掌，拇指食指可对指。走路比过去平稳，脚略外翻，左下肢力有增，然走路已不觉太累，左足背屈能力增加，左足拇趾、小趾皆可背屈，活动后仍有出汗，但较前减，睡眠佳。近3～4天口中津液比原来分泌多，口中不燥而有津，此为正气渐复，肾水上荣。通过中西医结合治疗，邪毒已得控制而衰微；正气元神已见恢复。

嘱患者注意康复过程中不能过于劳累，运动宜有微汗不宜大汗，汗多伤正气，康复运动应刚中有柔，柔中有刚。“以意领气，以气运力”为原则。继之，康复锻炼，结合中医药调和气血、疏经活络、益肾护脾，取用黄芪赤风汤、补阳还五汤、黄精丹等复方调理，12月10日说话增多而流利，左肩半脱位仅剩半指，左手指及下肢运动明显好转；12月24日左手食指可以伸直，左上肢可以伸直平举、内外翻转，左手可摸右耳，足趾能上下活动，行走步态较前规范。12月27日出院，出院最后诊断为“急性脑干脑炎”，肢体功能基本恢复，左肢近端肌力V级，握力IV级。康复指导人员讲：此患者每日皆有恢复迹象，而同类病人数月半载有时见到改变，可称历来康复奇迹。出院后3周自己能驾驶汽车；第4周可弹钢琴；第5周已能远行、跳跃。2007年9月恢复上学，体育运动完全正常，在北大原班级学习成绩仍名列前茅。

按语

脑干脑炎，在脑炎中发病率低，病情凶险，肢体障碍残留重。患者病前街头献血400 mL，继之外感，邪气潜伏内蕴。再次起病极度虚弱、精神萎靡，左侧肢体瘫痪，语言不利。核磁矢状位显示脑桥2/3多受累，病情危重。然“发热为温病必具之症”，而该患者无发热，为何诊断温病？薛老认为：此乃邪气毒盛使然，邪毒内伏蕴蒸而直中心包，虽无高热，亦未见神昏，然语言不利，左侧肢体瘫痪，精神萎靡，生命危急，有暴死之险，乃为邪毒鸱张直损元神，郁遏正气。伏邪内蕴发病之初舌质可不红绛，若拘泥于热入营血，舌必红绛则有误病情。患者舌苔黄腻亦符合伏邪之说。去而复起，待其斑疹透达，舌质方显红绛。初诊重在清营透邪，分消解毒，升清降浊，通络化瘀，祛邪为第一要务，以阻截病邪的发展，其中激素等应用必助一臂之力，功不可磨灭。而中药学认为胆星可防热与痰结，羚羊角清热解毒且引诸药上达元神之府，邪毒深伏内陷极易耗伤营阴，取清营汤清营转气，栀子豉汤助透邪外达，郁金开达郁闭，片仔癀助其药力；升降散升清降浊，既疏泄其内陷邪毒，又透达怫郁之邪。10天后患者斑疹同见，符合叶天士所云：“斑疹皆是邪气外露之象”、“宜见不宜多见”。患者前胸、后背融合成片，表明邪毒极盛，依吴鞠通：“阳斑者，化斑汤主之”之说。故守方融入化斑汤，加用坦桑尼亚天然牛黄，加强解毒辟秽之用，疗效显著，服一剂药发斑疹即控制，消散亦迅速，使病转危为安，后中医药调理结合康复锻炼而速痊愈。

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